"Riesgo Residual" de Muerte Súbita en Deportistas.

La entrada del blog de hoy procede de una interesante investigación presentada en el Congreso Europeo (París, 2019) a partir del programa ESCAPE-NET (European Sudden Cardiac Arrest network) por un grupo de investigación de amplia trayectoria en el tema  (Centro de Excelencia en Muerte Súbita: The Paris-SDEC). En 2011 se iniciaron estrategias para optimizar la educación, atención y cuidados de los individuos víctimas de parada cardiaca. En este trabajo, los autores comparan, específicamente en el campo de muerte súbita relacionada con el deporte (MSD), las diferencias existentes antes y después de poner en marcha su plan de actuación urgente (PAU) (2011).

El objetivo del presente trabajo fue analizar las tendencias de incidencia y supervivencia de MSD. Se utilizaron datos del Registro Francés de MSD¹ que incluyó sujetos de 10-75 años en un área de influencia de más de 7 millones de habitantes. Se excluyeron muertes traumáticas y la recogida de datos fue a través de una plataforma digital. El registro fue puesto en marcha en 2005, y en 2011 se integró en la red ESCAPE-NET, con implementación una serie de medidas de educación, cuidado e investigación, incluyendo el fomento de PAU y educación a la población en medidas de resucitación cardiopulmonar (RCP). Los investigadores tomaron como referencia este punto temporal y diferenciaron comparativamente para su análisis los periodos 2005-2010 y 2011-2016. Durante este tiempo, se registraron todos los casos de parada cardiaca acontecidos durante o inmediatamente posteriores a eventos deportivos recreacionales o profesionales en el territorio de París y alrededores.

No se apreciaron diferencias temporales en cuanto a la incidencia de parada cardiaca, que se mantuvo estable (aproximadamente, 6,9 casos por millón de habitantes y año) a lo largo de ambos periodos: 158 paradas cardiacas registradas entre 2005-2010 y 162 entre 2011-2016 (Figura 1). No hubo diferencias significativas en la edad media de las víctimas (49-52 años), porcentaje de varones (94% y 96%, respectivamente) o la prevalencia de enfermedad cardiaca previa (14 y 17%).

Las maniobras de RCP iniciadas por testigos fueron significativamente más frecuentes en el segundo periodo (81%) que en el primero (46%). También el uso de desfibrilador automático (DEA) se incrementó significativamente: de un 1,3% entre 2005-2010 a un 11,9% entre 2011-2015.

Figura 1. Evolución Temporal víctimas de parada cardiaca relacionada con deporte.

PCD: parada cardiaca relacionada con deporte; MSD: muerte súbita relacionada con deporte

La supervivencia global de los atletas con parada cardiaca aumentó entre ambos periodos, con tasas estadísticamente significativas considerando supervivencia al ingreso (50,6% vs 85,1%) y al alta (25,9% vs 43,2%). Sin embargo, la mortalidad hospitalaria se mantuvo estable (en torno al 50%) a lo largo de todo el registro (Figura 1; Tabla). La carga global de MSD descendió de 4,3 a 3,4 muertes por millón de habitantes y año entre ambos periodos.

En el análisis multivariado, los únicos factores independientes asociados a una mayor supervivencia al alta hospitalaria fueron: ritmo desfibrilable (odds ratio 6,82; 95% intervalo de confianza [IC] 2,77-19,80; p<0,001) y RCP por testigos (odds ratio 7,89; 95% CI 3,18-23,0; p<0,001).

Comentario:

La prevención de MSD ha sido ampliamente estudiada desde el punto de vista del reconocimiento preparticipación (cribado), en el que se intenta hacer una detección de patologías con capacidad potencial de desarrollar eventos fatales relacionados con la práctica de actividad física. Sin embargo, esta herramienta tiene una serie de limitaciones y su eficacia en la reducción de muerte súbita continúa siendo objeto de debate^2,3:

a) Los falsos negativos de las pruebas de cribado preparticipación suponen que individuos con afecciones no diagnosticadas continúan ejercitándose con normalidad y, por tanto, expuestos a posibilidad de sufrir una parada cardiaca.  

b) No hay una relación directa entre diagnóstico de enfermedad y evento fatal.  Muchos de los atletas que son descalificados de la participación podrían no desarrollar MSD, incluso si continuaran con su actividad (además, se cuestionan las implicaciones psico-sociales y profesionales de su descalificación)⁴.

c) Por otro lado, no todos los individuos en los que se establece una condición de descalificación deportiva abandonan realmente la actividad y, por tanto, continúan expuestos a riesgo de eventos (incluso si abandonan la competición pero mantienen entrenamiento). Se debe destacar que, por encima de la recomendación médica, no existe un marco legal regulatorio y la última decisión sobre la participación o no depende del propio deportista.

d) Existen casos de MSD no relacionados con una enfermedad de base, en el que otros condicionantes (más relacionados con el evento y sus circunstancias que con el individuo: deshidratación, disbalance hidroelectrolítico, etc.) pueden precipitar eventos fatales en individuos con corazón estructural, eléctrica y funcionalmente normal.

e) Los estilos de vida y factores de riesgo de la población general pueden aplicar también a deportistas, con la consiguiente amenaza para la salud cardiovascular, incluido el de desarrollo de MSD. Además, el ámbito deportivo tiene sus propias conductas de riesgo (sustancias para aumento de rendimiento/fármacos u otras sustancias, algunos tipos de patrones de alimentación, entrenamiento o hidratación), que pueden provocar cambios estructurales-funcionales y eléctricos agudos o crónicos con consecuencias desfavorables. 

De todo esto se extrae que son necesarios medios que faciliten educación del deportista más allá de los “chequeos”, así como una atención precoz de los casos que puedan aparecer de MSD para evitar desenlaces fatales y prevenir secuelas. Este estudio surge de dicha necesidad y plasma los resultados del esfuerzo en la implementación de estrategias integradas en los PAU. Varios resultados son especialmente interesantes y merecen una puntualización:

· Se demuestra un aumento de supervivencia en la parada cardiaca gracias a: a) medidas de RCP iniciadas por testigos; b) uso de DEA (que abortan la muerte súbita en casos de ritmo desfibrilable). Los autores calculan que la RCP administrada por testigos multiplica por 8 la posibilidad de supervivencia.

· En la última década, no desciende la incidencia de parada cardiaca en un registro de deportistas (2005-2016) sometidos a cribado preparticipación. Esto no cuestiona la utilidad del cribado en sí, que ha demostrado buenos resultados al implantarlo en sus inicios. Pero nos debe alertar de que, posiblemente, nuestra capacidad discriminatoria es limitada y ya hayamos obtenido el máximo de su potencial. Habrá casos que se escapen al cribado y otros en los que, incluso con cribado correcto, sufran un evento fatal. Este “riesgo residual” de eventos sólo es abordable en fase precoz de la instauración de una parada cardiaca, y por tanto precisa de medidas orientadas a su detección y abordaje inmediato con objeto reducir la incidencia y pronóstico de la muerte súbita (se destaca la importancia de diferenciar estos dos conceptos, parada cardiaca y muerte súbita).

· Debemos diferenciar los conceptos de: a) parada cardiaca (persona inconsciente y que no respira, en la que se pueden iniciar medidas para restaurar funciones vitales); b) muerte súbita (consecuencia final de una parada cardiaca no resucitada). En el presente trabajo se exponen las diferencias estadísticas entre conceptos y su evolución temporal, que resumo en la siguiente tabla: 

Tabla. Comparación de incidencia y tasas de eventos entre periodos analizados.

PCD: parada cardiaca relacionada con deporte; MSD: muerte súbita relacionada con deporte

Como anotación, hecho en falta mención acerca de posibles síntomas de alarma, ya que la práctica diaria nos enseña que es frecuente que los individuos recuperados de una parada cardiaca hayan subestimado, confundido o ignorado señales de su cuerpo premonitorias de un evento fatal. Se debe insistir en la educación acerca de la importancia escuchar al cuerpo y romper la creciente tendencia a aplaudir y ponderar positivamente exigencias desproporcionadas, irreales y peligrosas (“no hay dolor”; “el límite no existe”; “vencer el sufrimiento”).

A la espera de tener los datos publicados del presente trabajo, se pueden extraer las siguientes conclusiones acerca de la posibilidad de mejorar los resultados de la supervivencia de víctimas de parada cardiaca:  

1.-Es necesaria una adecuada enseñanza a la población general y, en particular, a los profesionales vinculados al deporte, tanto de los síntomas de alarma, reconocimiento de la parada cardiaca como de las medidas de actuación.

2.-La dotación de DEAs en todo espacio en el que se practique actividad física, incluidos eventos deportivos (i.e carreras, trails, etc.) es un aspecto fundamental y con resultados consistentemente favorables. Existen aplicaciones móviles que facilitan la accesibilidad a DEAs; como ejemplo destaco Ariadna, un app que informa sobre la ubicación del DEA más cercano a partir de un mapa colaborativo que cuenta ya con más de 5000 DEAs geolocalizados a lo largo del territorio español.

3.-La información procedente de “Big Data” (relojes, camisetas, sensores inteligentes) posiblemente nos proporcione información de ayuda para ampliar nuestros conocimientos acerca de causas, mecanismos y tiempo de desarrollo de la parada. Sin embargo, debemos avanzar en el progreso con sensatez y no otorgar a la tecnología nuestra propia capacidad de decisión o actuación (“El pulsómetro no te salva la vida”). 

Referencias:

1. Marijon E, Tafflet M, Celermajer DS, et al. Sports-related sudden death in the general population. Circulation. 2011;124:672–68.

2.- Pre-participation cardiovascular evaluation for athletic participants to prevent sudden death: Position paper from the EHRA and the EACPR, branches of the ESC. Endorsed by APHRS, HRS, and SOLAECE. Eur J Prev Cardiol. 2017;24(1):41-69.

3.- Thune Jørstad H. Preparticipation screening-the way forward is smart screening. Neth Heart J. 2018;26(3):120-122.

4.- Landry CH, Allan KS, Connelly KA, Cunningham K, Morrison LJ, Dorian P, Rescu Investigators. Sudden Cardiac Arrest during Participation in Competitive Sports.N Engl J Med. 2017; 377(20):1943-1953

Tu Cardiólogo En Casa

Un Servicio Cardiovascular Global

Concienciada de las necesidades que día a día me transmiten mis pacientes, he dado un paso adelante en mi carrera y estrenamos 2020 con un ilusionante proyecto. Se trata de ofrecer servicios “en línea” para todas aquellas personas que necesitan una opinión, consejo, que no saben cómo resolver esa duda existencial de “me han dicho que tengo un soplo”, “el electrocardiograma sale bloqueado”, “¿es verdad que es malo levantar pesos si…?”…

Pero también se pueden enviar documentos para su evaluación (informes, electrocardiogramas, imágenes), solicitar videoconsulta, o bien apuntarse al “Aula de Salud”. En ella, pretendo dar salida a necesidades no cubiertas acerca de estilos de vida saludables. Estos deben de adaptarse a cada persona (no es lo mismo hacer 35 minutos de ejercicio para un universitario que para un pensionista operado de corazón, por ejemplo), en sus circunstancias concretas y según sus preferencias y objetivos. Incluye factores de riesgo cardiovascular (diabetes, hipertensión, tabaco, colesterol, sedentarismo), nutrición, respiración, descanso y gestión adecuada del estrés.

Si Corvilud es un “Instituto”, es porque mi vocación y propósito primordial va más allá de curar…se trata de “enseñar a no enfermar”, o ayudar a vivir con la enfermedad (cuando está ya en una fase en la que no podemos dar marcha atrás)

¿Te apuntas? No dejes de consultar en este ENLACE: 

Mitos y Ritos sobre Nutrición y Corazón

"Descifrando los Enigmas en Nutrición y Enfermedad Cardiovascular"

Ya siento entrar a la carga con esta investigación justo antes de las fiestas, pero acaba de publicarse (acceso directo en este enlace).

En ella, se revisan Mitos y Ritos que han venido sembrando confusión a médicos y pacientes, así como a población general.

Como no me haréis caso hasta que empiece el año nuevo, podéis ir cogiendo vez para los talleres y actividades en nutrición con las que Instituto Corvilud os sorprenderá en Enero.

¡Felices Fiestas!

Yoga desde, con y para el Corazón

En relación a alguna de las pasadas publicaciones sobre Yoga y Corazón, os dejo aquí un enlace sobre una entrevista publicada en la revista Women's Health: 

¿Me voy a curar?....o cómo aprender a "no enfermar"

¿Quieres cuidar tu salud?

En el Instituto Corvilud vamos mucho más allá de “diagnosticar y tratar enfermedades”. Nuestro objetivo es enseñar a las personas a cuidarse para no enfermar. Y si llega el caso, manejar su situación en el camino de su curación, apoyo al tratamiento o convivencia con la cronicidad y secuelas.

En este ámbito, la actividad física y salud emocional son dos pilares fundamentales. “El movimiento” engloba la Cardiología del Deporte, pero también contribuye a un envejecimiento activo y recuperación funcional.

No dejes de consultarnos, estamos en la Clínica Asturias. Solicita información sin compromiso 

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Deporte y enfermedad coronaria: la frontera está en el sentido común...y una adecuada exploración médica

El pasado fin de semana tuvo lugar el Congreso Nacional de las Enfermermedades Cardiovasculares. El Grupo de Trabajo de Cardiología del Deporte lideró una Mesa Redonda en la que se habló sobre Deporte y Enfermedad Coronaria. Os dejo aquí la nota de prensa que resume el sentir de las actuales coordinadoras de este Grupo de Trabajo (Araceli Boraita y Amelia Carro).

La creciente prevalencia de personas con enfermedad coronaria que desean iniciar o mantener actividad física y/o deportiva, tanto a nivel recreacional como federativo, requiere una actualización de conocimientos y recomendaciones, tal y como se ha hecho en una mesa redonda celebrada en el Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares 2019, y moderada por las doctoras Araceli Boraita Pérez, Amelia Carro Hevia. La sesión ha servido para tratar la enfermedad coronaria con un enfoque deportivo, orientada a que el cardiólogo clínico pueda abordar la problemática de su diagnostico precoz en deportistas asintomáticos y a ofrecer consejos prácticos sobre cómo actuar tras su diagnostico o después de un evento isquémico tanto en deportistas recreacionales como de competición.

 Y es que, como afirma la Dra. Amelia Carro, “aún queda mucho por hacer para mejorar la prescripción y adherencia de ejercicio en este grupo de pacientes, siendo absolutamente necesario concienciar de sus beneficios para romper falsos mitos que aún restringen actividad física tras un evento coronario”.

Examinando a la ergometría

Entre los temas abordados, se ha puesto el foco en la ergometría o prueba de esfuerzo, para valorar la respuesta del corazón a un esfuerzo físico. Las pruebas de esfuerzo dentro del mundo del deporte son consideradas como una pieza clave dentro de la valoración funcional de los deportistas, y también tienen un papel relevante en el diagnóstico y valoración de deportistas con cardiopatías. “Esto ha llevado a la falsa creencia en los deportistas, técnicos deportivos, entrenadores y profesores de educación física de que una prueba de esfuerzo puede en sí misma evitar un accidente cardiovascular y disminuir el riesgo de tener una muerte súbita”, advierte la Dra. Boraita. En realidad, “más que falsas concepciones, hay un desconocimiento de los motivos de su indicación”, considera la Dra. Carro Hevia.

En general, la prueba de esfuerzo tiene una sensibilidad baja en el diagnóstico de cardiopatía coronaria en deportistas muy entrenados y deportistas jóvenes de competición, especialmente si no son máximas, el protocolo utilizado no es el adecuado o el ergómetro no reproduce el gesto deportivo. Por eso, está surgiendo una corriente dentro de los cardiólogos que hacen reconocimientos deportivos de no hacer pruebas de esfuerzo en esta población. “Ambas actitudes, totalmente contrapuestas (considerarla una prueba fundamental o darle solo un valor marginal) son erróneas”, a juicio de la Dra. Araceli Boraita.

A grandes rasgos, la prueba de esfuerzo se puede utilizar con fines “diagnósticos”, en aquellos casos en los que hay sospecha de una patología, como la enfermedad coronaria. Pero, como matiza la Dra. Carro Hevia, “sin una sospecha fundada, esto es, sin unos factores de riesgo o síntomas que lo justifiquen (a esto lo denominamos “probabilidad pre-test”), la utilidad de la prueba es ínfima”.

Y, por otro lado, la prueba de esfuerzo puede emplearse con fines “pronósticos”, cuando ya existe un diagnóstico establecido (enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, cardiopatía congénita, por ejemplo) y se quiere asesorar sobre el nivel de actividad física a realizar. Para ello, se valora la capacidad de ejercicio, la respuesta de parámetros como la frecuencia cardiaca, tensión arterial, y la presencia o no de complicaciones (síntomas, arritmias, por ejemplo). “Eso nos sirve para marcar el inicio-progresión de su actividad, o bien para conceder o no una aptitud (ya sea una licencia federativa en deportistas, como valoraciones para una incorporación laboral, licencia de conducción, profesiones de riesgo)”, detalla la especialista en cardiología del deporte.

Igualmente, se debe tener en cuenta que esta prueba es una valoración “artificial” de lo que pueda realizarse en otro medio, y que las respuestas pueden mostrar variaciones según condiciones ambientales (temperatura, humedad, altitud), hidratación, intercurrencias (anemia). Por lo tanto, aclara la comoderadora de esta sesión, “el individuo que realiza una prueba de esfuerzo no debe quedarse con los valores de frecuencia cardiaca como un umbral único, sino como una cifra relativa cuya importancia siempre estará por debajo de la aparición de síntomas, por ejemplo, que siempre deberían de alertar a detener el ejercicio”.

Diagnóstico precoz de CI

Lo que parece claro actualmente es que, como resume la Dra. Carro Hevia, “la prueba de esfuerzo no es la idónea para detección de cardiopatía isquémica en el deportista, como norma general; su rentabilidad, a priori, no es muy alta”. En cambio, recomienda que “si existe duda sobre enfermedad coronaria, podemos considerar la utilidad de pruebas de imagen; también tienen limitaciones (por ejemplo, los valores de calcio coronario en deportistas veteranos son de significado incierto), pero son una buena herramienta en la que apoyarnos”.

Actualmente se dispone de técnicas de imagen que pueden ayudar al diagnóstico en deportistas con pruebas de esfuerzo dudosas o en deportistas sintomáticos con ergometrías negativas, como son los estudios de perfusión miocárdica, el eco de esfuerzo, la resonancia de estrés o el angioTAC coronario. Por otro lado, están surgiendo trabajos en deportistas aficionados, altamente entrenados y sin factores de riesgo coronario, que demuestran la presencia de lesiones ateroescleróticas significativas con score calcio elevado. Estas lesiones parecen tener una evolución distinta que en los pacientes con cardiopatía isquémica crónica.

En general, sobre el diagnóstico precoz de la cardiopatía isquémica en deportistas, la Dra. Araceli Boraita se muestra “convencida que, si se indaga en el deportista sobre los síntomas y signos de alarma de cardiopatía coronaria, se realizan y valoran las ergometrías de manera específica con un enfoque cardiológico deportivo, es posible llegar al diagnóstico de cardiopatía isquémica en un porcentaje no desdeñable de los casos”.

¿Dónde están los límites?

En la mesa redonda también se han tratado de fijar los límites en el caso de pacientes que desean retomar la práctica deportiva tras un evento isquémico coronario. En palabras de la Dra. Boraita, “la aptitud deportiva tras un evento isquémico coronario va a depender de cómo ha quedado el ventrículo, la presencia y cuantía de isquemia residual, la situación del resto del árbol coronario, si ha habido intervencionismo coronario del tipo del mismo y, por último, el nivel e intensidad de la practica deportiva”. En estos casos, como lo sintetiza la Dra. Carro, “la frontera es muy dependiente del paciente y sus objetivos”.

Generalmente, un deportista que desea retomar el deporte no pregunta “si podrá incorporarse”, sino que pregunta “cuándo”. Con ese punto de partida, se debe considerar la disciplina, nivel, objetivos, riesgos, y hasta dónde está dispuesto a asumirlos. Por eso, se aconseja crear un vínculo con el deportista y hacerle conocedor de su proceso para que pueda ir haciendo cambios en su vida. “Lo imprescindible es no hacer una interrupción completa de la actividad y abordar el estrés (al estrés propio de la enfermedad se une el ligado al deporte y su entorno)”, afirma la cardióloga deportiva.

El ejemplo de Iker Casillas

En este contexto, resulta especialmente valiosa la lección que deja la enfermedad cardiaca diagnosticada en el portero de fútbol Iker Casillas. Para la Dra. Boraita, “la gran lección de este caso es que el deportista de alto nivel o profesional, aunque es el paradigma de la salud, no está libre de la enfermedad coronaria. Nos plantea la duda si se están haciendo bien los reconocimientos pretemporada en esta población tan especial. Además, sirve para recordar que a partir de los 35 años los accidentes coronarios son la principal morbilidad en los deportistas (tanto recreacionales, aficionados como profesionales); por lo tanto, “debemos estar alerta para hacer un diagnostico precoz”.

La Dra. Amelia Carro Hevia enumera, incluso, los ejemplos a seguir que nos ha ofrecido este caso (entrada previa en este blog):

a) ante la presencia de síntomas, ha sabido parar (la mejor prevención es la prudencia de escuchar al cuerpo)

b) ante la presencia de un diagnóstico, ha seguido recomendaciones de sus médicos (adherencia)

c) desarrollo del proceso: los cambios, en cualquier situación en genera y, en particular, cuando tratamos de enfermedades, llevan tiempo. “Es posible que su deportividad y la constancia y disciplina que siempre ha mantenido para desarrollar sus logros deportivos le ayuden en este camino; no sé si lo volveremos a ver bajo los palos, es una decisión que también tiene mucho de personal, pero nos ha dejado una gran lección de deportividad”.