La entrada del blog de hoy procede de una
interesante investigación presentada en el Congreso Europeo (París, 2019) a
partir del programa ESCAPE-NET (European Sudden Cardiac Arrest network) por un
grupo de investigación de amplia trayectoria en el tema (Centro de Excelencia en Muerte Súbita: The
Paris-SDEC). En 2011 se iniciaron estrategias para optimizar la educación,
atención y cuidados de los individuos víctimas de parada cardiaca. En este
trabajo, los autores comparan, específicamente en el campo de muerte súbita
relacionada con el deporte (MSD), las diferencias existentes antes y después de
poner en marcha su plan de actuación urgente (PAU) (2011).
El
objetivo del presente trabajo fue analizar las tendencias de incidencia y
supervivencia de MSD. Se utilizaron datos del Registro Francés de MSD1
que incluyó sujetos de 10-75 años en un área de influencia de más de 7 millones
de habitantes. Se excluyeron muertes traumáticas y la recogida de datos fue a
través de una plataforma digital. El registro fue puesto en marcha en 2005, y
en 2011 se integró en la red ESCAPE-NET, con implementación una serie de
medidas de educación, cuidado e investigación, incluyendo el fomento de PAU y
educación a la población en medidas de resucitación cardiopulmonar (RCP). Los
investigadores tomaron como referencia este punto temporal y diferenciaron
comparativamente para su análisis los periodos 2005-2010 y 2011-2016. Durante
este tiempo, se registraron todos los casos de parada cardiaca acontecidos
durante o inmediatamente posteriores a eventos deportivos recreacionales o
profesionales en el territorio de París y alrededores.
No
se apreciaron diferencias temporales en cuanto a la incidencia de parada
cardiaca, que se mantuvo estable (aproximadamente, 6,9 casos por millón de
habitantes y año) a lo largo de ambos periodos: 158 paradas cardiacas
registradas entre 2005-2010 y 162 entre 2011-2016 (Figura 1). No hubo diferencias
significativas en la edad media de las víctimas (49-52 años), porcentaje de
varones (94% y 96%, respectivamente) o la prevalencia de enfermedad cardiaca
previa (14 y 17%).
Las
maniobras de RCP iniciadas por testigos fueron significativamente más
frecuentes en el segundo periodo (81%) que en el primero (46%). También el uso
de desfibrilador automático (DEA) se incrementó significativamente: de un 1,3%
entre 2005-2010 a un 11,9% entre 2011-2015.
Figura 1. Evolución Temporal víctimas de parada cardiaca relacionada con deporte.
PCD: parada
cardiaca relacionada con deporte; MSD: muerte súbita relacionada con deporte
La
supervivencia global de los atletas con parada cardiaca aumentó entre ambos
periodos, con tasas estadísticamente significativas considerando supervivencia
al ingreso (50,6% vs 85,1%) y al alta (25,9% vs 43,2%). Sin embargo, la
mortalidad hospitalaria se mantuvo estable (en torno al 50%) a lo largo de todo
el registro (Figura 1; Tabla). La carga global de MSD descendió de 4,3 a 3,4
muertes por millón de habitantes y año entre ambos periodos.
En
el análisis multivariado, los únicos factores independientes asociados a una
mayor supervivencia al alta hospitalaria fueron: ritmo desfibrilable (odds
ratio 6,82; 95% intervalo de confianza [IC] 2,77-19,80; p<0,001) y RCP por
testigos (odds ratio 7,89; 95% CI 3,18-23,0; p<0,001).
Comentario:
La prevención de MSD ha
sido ampliamente estudiada desde el punto de vista del reconocimiento
preparticipación (cribado), en el que se intenta hacer una detección de
patologías con capacidad potencial de desarrollar eventos fatales relacionados
con la práctica de actividad física. Sin embargo, esta herramienta tiene una
serie de limitaciones y su eficacia en la reducción de muerte súbita continúa
siendo objeto de debate2,3:
a) Los falsos negativos de
las pruebas de cribado preparticipación suponen que individuos con afecciones
no diagnosticadas continúan ejercitándose con normalidad y, por tanto,
expuestos a posibilidad de sufrir una parada cardiaca.
b) No hay una relación
directa entre diagnóstico de enfermedad y evento fatal. Muchos de los atletas que son descalificados
de la participación podrían no desarrollar MSD, incluso si continuaran con su
actividad (además, se cuestionan las implicaciones psico-sociales y
profesionales de su descalificación)4.
c) Por otro lado, no todos
los individuos en los que se establece una condición de descalificación
deportiva abandonan realmente la actividad y, por tanto, continúan expuestos a
riesgo de eventos (incluso si abandonan la competición pero mantienen
entrenamiento). Se debe destacar que, por encima de la recomendación médica, no
existe un marco legal regulatorio y la última decisión sobre la participación o
no depende del propio deportista.
d)
Existen casos de MSD no relacionados con una enfermedad de base, en el que
otros condicionantes (más relacionados con el evento y sus circunstancias que
con el individuo: deshidratación, disbalance hidroelectrolítico, etc.) pueden
precipitar eventos fatales en individuos con corazón estructural, eléctrica y
funcionalmente normal.
e)
Los estilos de vida y factores de riesgo de la población general pueden aplicar
también a deportistas, con la consiguiente amenaza para la salud
cardiovascular, incluido el de desarrollo de MSD. Además, el ámbito deportivo
tiene sus propias conductas de riesgo (sustancias para aumento de
rendimiento/fármacos u otras sustancias, algunos tipos de patrones de
alimentación, entrenamiento o hidratación), que pueden provocar cambios
estructurales-funcionales y eléctricos agudos o crónicos con consecuencias
desfavorables.
De
todo esto se extrae que son necesarios medios que faciliten educación del
deportista más allá de los “chequeos”, así como una atención precoz de los
casos que puedan aparecer de MSD para evitar desenlaces fatales y prevenir
secuelas. Este estudio surge de dicha necesidad y plasma los resultados del
esfuerzo en la implementación de estrategias integradas en los PAU. Varios
resultados son especialmente interesantes y merecen una puntualización:
· Se demuestra un aumento de supervivencia en la
parada cardiaca gracias a: a) medidas de RCP iniciadas por testigos; b) uso de DEA (que abortan la muerte súbita en casos de ritmo
desfibrilable). Los autores calculan que la RCP administrada por testigos multiplica
por 8 la posibilidad de supervivencia.
· En la última década, no desciende la incidencia de
parada cardiaca en un registro de deportistas (2005-2016) sometidos a cribado
preparticipación. Esto no cuestiona la utilidad del cribado en sí, que ha demostrado
buenos resultados al implantarlo en sus inicios. Pero nos debe alertar de que,
posiblemente, nuestra capacidad discriminatoria es limitada y ya hayamos
obtenido el máximo de su potencial. Habrá casos que se escapen al cribado y
otros en los que, incluso con cribado correcto, sufran un evento fatal. Este
“riesgo residual” de eventos sólo es abordable en fase precoz de la
instauración de una parada cardiaca, y por tanto precisa de medidas orientadas
a su detección y abordaje inmediato con objeto reducir la incidencia y
pronóstico de la muerte súbita (se destaca la importancia de diferenciar estos
dos conceptos, parada cardiaca y muerte súbita).
· Debemos diferenciar los conceptos de: a) parada cardiaca (persona inconsciente y que no respira, en la que
se pueden iniciar medidas para restaurar funciones vitales); b) muerte súbita (consecuencia final de una parada cardiaca no
resucitada). En el presente trabajo se exponen las diferencias estadísticas
entre conceptos y su evolución temporal, que resumo en la siguiente tabla:
Tabla. Comparación de incidencia y tasas de eventos entre periodos analizados.
PCD: parada
cardiaca relacionada con deporte; MSD: muerte súbita relacionada con deporte
Como
anotación, hecho en falta mención acerca de posibles síntomas de alarma, ya que
la práctica diaria nos enseña que es frecuente que los individuos recuperados
de una parada cardiaca hayan subestimado, confundido o ignorado señales de su
cuerpo premonitorias de un evento fatal. Se debe insistir en la educación acerca
de la importancia escuchar al cuerpo y romper la creciente tendencia a aplaudir
y ponderar positivamente exigencias desproporcionadas, irreales y peligrosas
(“no hay dolor”; “el límite no existe”; “vencer el sufrimiento”).
A
la espera de tener los datos publicados del presente trabajo, se pueden extraer
las siguientes conclusiones acerca de la posibilidad de mejorar los resultados
de la supervivencia de víctimas de parada cardiaca:
1.-Es necesaria una adecuada enseñanza a la población
general y, en particular, a los profesionales vinculados al deporte, tanto de
los síntomas de alarma, reconocimiento de la parada cardiaca como de las
medidas de actuación.
2.-La dotación de DEAs en todo espacio en el que se
practique actividad física, incluidos eventos deportivos (i.e carreras, trails,
etc.) es un aspecto fundamental y con resultados consistentemente favorables. Existen
aplicaciones móviles que facilitan la accesibilidad a DEAs; como ejemplo
destaco Ariadna, un app que informa sobre la ubicación del DEA más
cercano a partir de un mapa colaborativo que cuenta ya con más de 5000 DEAs
geolocalizados a lo largo del territorio español.
3.-La información procedente de “Big Data” (relojes,
camisetas, sensores inteligentes) posiblemente nos proporcione información de
ayuda para ampliar nuestros conocimientos acerca de causas, mecanismos y tiempo
de desarrollo de la parada. Sin embargo, debemos avanzar en el progreso con
sensatez y no otorgar a la tecnología nuestra propia capacidad de decisión o
actuación (“El pulsómetro no te salva la vida”).
Referencias:
1. Marijon E, Tafflet M, Celermajer DS, et al. Sports-related sudden death
in the general population. Circulation. 2011;124:672–68.
2.- Pre-participation
cardiovascular evaluation for athletic participants to prevent sudden death:
Position paper from the EHRA and the EACPR, branches of the ESC. Endorsed by
APHRS, HRS, and SOLAECE. Eur J Prev Cardiol. 2017;24(1):41-69.
3.- Thune Jørstad
H. Preparticipation screening-the way forward is smart screening. Neth Heart J.
2018;26(3):120-122.
4.- Landry CH,
Allan KS, Connelly KA, Cunningham K, Morrison LJ, Dorian P, Rescu
Investigators. Sudden Cardiac Arrest during Participation in Competitive
Sports.N Engl J Med. 2017; 377(20):1943-1953
