En las últimas décadas del siglo XX ha
habido un incremento de la prevalencia de obesidad,
acompañada de cambios en la distribución
de grasa corporal. Este incremento ha sido particularmente alarmante en la infancia y adolescencia y debe ser considerada una forma de "malnutrición infantil", que
contrasta con las pasadas epidemias de desnutrición generadas por escasez de
alimentos. Hay un acúmulo excesivo de grasa debido a un balance energético desfavorable, al tiempo que la composición corporal y estado nutricional muestran importantes carencias (ferropenia, anemia, hipoalbuminemia, sarcopenia, osteopenia). Una dieta con exceso de alimentos ultraprocesados resulta hipercalórica pero insuficiente en cuanto a requisitos nutricionales. Las consecuencias cardiovasculares de la obesidad infantil dependen
de forma evidente de su mantenimiento hasta la edad adulta, en la que agravarían el conocido efecto de esta
enfermedad sobre la enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca,
enfermedad cerebrovascular o fibrilación auricular, entre otras. Además,
estos efectos están potenciados por la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular.
Un reciente artículo de revisión recorre
los mecanismos clave que relacionan la obesidad infantil con el riesgo
cardiovascular, apoyado en referencias científicas actualizadas y contrastadas.
La definición
de obesidad en este grupo de población y las técnicas medición adaptadas a la infancia y adolescencia han
carecido de homogeneidad en la literatura disponible. Es necesario, para la
estratificación de gravedad y para el establecimiento de bases en futuras,
investigaciones que lo aborden. Se erigen como buenos parámetros de definición,
entre otros, el índice de masa corporal
(IMC), perímetro de cintura e cociente cintura-cadera, si bien los
dos primeros requieren valoración ajustada a tablas de percentiles según edad y
sexo.
El segundo punto abordado por los
autores incluye los cambios
estructurales y funcionales generados por la obesidad en el sistema cardiovascular.
Se revisan las alteraciones sobre la función endotelial, grosor
íntima-media arterial y estructura cardiaca. El enfoque resulta muy
acertado, teniendo en cuenta que los niños obesos no manifiestan enfermedad
cardiovascular aterosclerótica, pero sí pueden presentar datos de afectación
subclínica. Por lo tanto, es necesaria la inclusión de marcadores subclínicos que permitan analizar la evolución de la
aterosclerosis, estratificar el riesgo y monitorizar los efectos de los
tratamientos e intervenciones. Por el momento, queda sin establecerse qué parámetro
es el más adecuado; múltiples factores de riesgo confluyen en un mismo
individuo y hay heterogeneidad en cuanto a las edades estudiadas y tiempos de
seguimiento, con marcada influencia de la duración y severidad de la obesidad y
los cambios puberales.
El sobrepeso, la obesidad y un peor
perfil metabólico mantenidos en el tiempo desarrollan un fenotipo de "disfunción endotelial" que, en sus
estadios iniciales, se caracteriza por un patrón de menor rigidez arterial,
mayor diámetro arterial e hiperemia reactiva. La progresión temporal de esta
"respuesta vascular adaptativa" se sigue de aumento de rigidez arterial,
velocidad de la onda del pulso y grosor íntimo-medial (característicos de
disfunción endotelial).
En cuanto a los cambios estructurales cardiacos, destaca un aumento de masa
cardiaca y dimensiones de aurícula izquierda. Es conocida la relación lineal
entre IMC y edad, y por tanto no se puede determinar el papel que determina la
obesidad sobre estos cambios. Sin embargo, se ha documentado que el incremento
de masa cardiaca se asocia de forma más robusta con una distribución central de la obesidad. Es más, parece que cuando la
obesidad infantil se mantiene hasta la edad adulta, el riesgo de eventos
propios de la obesidad (fibrilación auricular, ictus, insuficiencia cardiaca,
mortalidad) se incrementa, lo que sugiere un efecto propio e independiente
del exceso de adiposidad sobre la estructura cardiaca.
Es interesante profundizar en la
interacción de factores de riesgo cardiovascular en individuos con obesidad
infantil. Es evidente que, en adultos, la agrupación de estos factores no actúa
con un efecto sumatorio aislado, y que el máximo exponente en estas
agrupaciones lo representa el individuo con fenotipo de "síndrome metabólico". La definición
de este síndrome en niños y adolescentes incluiría:
a) Incremento de perímetro de cintura (valores adaptados y corregidos por tablas de
edad y sexo)
b) Asociado a 2 de los siguientes:
-Hipertrigliceridemia
-Niveles reducidos de HDL-colesterol
-Hipertensión arterial
-Intolerancia a la glucosa
No existen datos suficientes de
seguimiento a largo plazo para determinar la influencia que ejerce la presencia
de estos factores de riesgo en la vida adulta, pero sí hallazgos que sugieren
que su eliminación o control en edades precoces consigue igualar el riesgo
cardiovascular al de individuos que nunca habían presentado esta agrupación de
factores de riesgo cardiovascular.
A pesar de que los mecanismos
fisiopatológicos que regulan estas complejas interacciones (papel relevante de
la adiponectina y otras adipocitoquinas), evolución y consecuencias a largo
plazo no son totalmente conocidos, se argumenta la posible reversibilidad de
los efectos cardiovasculares adversos ejercidos por la obesidad. La evidencia
más sólida para esta reversibilidad se obtiene principalmente con modificaciones de los estilos de vida
(dieta, ejercicio, reducción del sedentarismo). Así, una meta primordial para
la reducción del riesgo cardiovascular en el adulto sería la eliminación de la
obesidad en la infancia y adolescencia por medio de la adopción de estilos de
vida saludables. Incluso cuando no pueda
optimizarse el control sobre el exceso de peso, los cambios en la dieta e incremento de ejercicio físico favorecerían los
efectos beneficiosos para modular otros factores de riesgo cardiovascular como
la dislipemia, disglucemia o hipertensión arterial.
Los efectos a largo plazo de otras
terapias (cirugía bariátrica, fármacos-orlistat, locaserina, fentermina +
topiramato), por el contrario, no tienen robustez suficiente para ser
considerados en el abordaje de la obesidad infantil.
Coautor: Fernando Carro Hevia
Licenciado Ciencias Actividad Física y Deporte (INEF)
