DEPORTE Y DISPOSITIVOS INTRACARDIACOS:
¿SON COMPATIBLES?
Las indicaciones de implante de marcapasos (MP) o
desfibriladores implantables (DAI) en deportistas no difieren de las de la
población general, pero en ningún caso el deseo de deportista de continuar con
su práctica deportiva es la indicación primaria de uso de DAI.
La actividad física ha demostrado importantes
beneficios a nivel de la capacidad física y sobre los aspectos psicosociales y
la calidad de vida de la población general y, en particular, personas con
afectación cardiovascular. Uno de los beneficios de la rehabilitación cardiaca
es la disminución de síntomas ansiosos y depresivos. Existen evidencias de que
una actividad física más que moderada puede ser segura y beneficiosa en
portadores de dispositivos. No está justificada una recomendación general en
contra de los deportes de competición para todos los pacientes con MP o DAI,
pero tampoco se puede sugerir que todos los deportes son seguros para ellos.
ACTIVIDAD
FÍSICA GENERAL
En general, los individuos portadores de MP no
presentan restricciones para la práctica deportiva de competición, excepto
deportes con riesgo de colisión en aquellos dependientes de MP. En los no
dependientes se permite la participación en estos deportes siempre que el deportista
entienda y acepte el riesgo de daño del dispositivo, considerando llevar equipo
de protección.
La seguridad de la actividad deportiva en pacientes
portadores de DAI no está bien establecida. Las recomendaciones más recientes
sobre la actividad física en pacientes portadores de DAI fueron publicadas en
octubre de 2015 por la American Heart Association and American College of
Cardiology (Zipes DP et al, 2015). Estas recomendaciones no sustituyen a las
propias de la patología basal del paciente y los pacientes con arritmia deben
conocer la que la actividad física aumenta la frecuencia cardiaca y modifica
algunas condiciones del organismo (hidratación, niveles de iones, etc), capaces
de influir en la producción de arritmias.
Es importante que las personas que llevan un dispositivo lean la guía de paciente portador de marcapasos o desfibrilador que se les entrega en el hospital, y que siempre lleven consigo el carnet europeo que les identifica (con parámetros del implante y datos del dospositivo).
Las actividades deportivas no están permitidas en las
seis semanas siguientes al implante del dispositivo y preferiblemente siempre
después de la realización de una ergometría. Cuando se produce una descarga del
DAI (apropiada o inapropiada) se recomienda un periodo de seis semanas de
inactividad para comprobar los efectos de nuevos tratamientos o nuevas programaciones.
Las recomendaciones sobre estos pacientes incluyen:
- Se deben evitar
los deportes de contacto por riesgo de fractura o dislocación del cable y
dispositivo.
- Movimientos
extremos del brazo homolateral pueden incrementar el riesgo de fractura y
dislocación del cable por lo que se debería evitar estos movimientos al menos
durante las seis semanas después del implante.
- En muchas ocasiones existe un periodo de latencia
entre el inicio de la arritmia y la terapia del MP/DAI, por lo que deben
evitarse los deportes durante los cuales la disnea o el síncope pueda exponer a
los pacientes a otros riesgos adicionales (caídas de altura, actividades de
montaña no acompañado, ahogamiento…).
- Se deben evitar deportes con exposición a campos electromagnéticos, aunque es extremadamente
raro.
- El ejercicio físico en pacientes jóvenes puede
inducir taquicardia sinusal que en muchas
ocasiones supera el umbral de desfibrilación y origina descargas inapropiadas que producen dolor y problemas psicológicos
como ansiedad y falta de descanso, lo que puede condicionar incluso aversión al
desfibrilador. Por ello, es muy importante ajustar
la configuración del dispositivo y recomendar una actividad física con un nivel
de intensidad por debajo de la frecuencia cardiaca del umbral de desfibrilación.
La monitorización no invasiva de la frecuencia cardiaca durante el ejercicio
pude ser útil para el ajuste del dispositivo. Si la taquicardia sinusal actúa
como desencadenante de terapias inapropiadas, se le deben dar instrucciones
claras al paciente sobre como limitar su actividad o sobre el uso de
betabloquentes.
- Muchas condiciones estructurales o arritmogénicas
pueden incrementar el riesgo de arritmias
auriculares, con el consecuente riesgo de descargas inapropiadas por respuesta
ventricular rápida. Por lo que se deben tener en cuenta para la instauración de
terapias antiarrítmicas o bradicardicas.
- Se podría considerar la implantación de DAI bicamerales con cable auricular
para incrementar la especificidad de la detección de arritmias ventriculares
con la información del cable auricular. Aunque algunos estudios indican que no
existen diferencias significativas en la
incidencia de descargas inapropiadas y la presencia de dos cables durante
largos seguimientos pueden incrementar el riesgo de complicaciones relacionados
con los mismos.
DEPORTE
DE COMPETICIÓN
Algunos datos aportados recientemente afirman que
incluso la actividad competitiva puede ser segura, siempre que se realice una
evaluación cuidadosa de la patología de base y se adecue el nivel de actividad
a la programación del dispositivo. Las decisiones sobre este tipo de actividad
se deben individualizar y adaptarla a cada tipo de paciente y a cada deporte.
Se destacan tres aspectos fundamentales:
- Riesgo de arritmias durante el ejercicio:
seguridad y viabilidad del ejercicio físico en pacientes con DAI. La
incidencia de eventos cardiovasculares durante los programas de actividad
física programada en la población con enfermedad coronaria es muy baja, pero
los pacientes con DAI tienen un mayor riesgo de complicaciones arrítmicas.
Todos los pacientes con un DAI deben ser evaluados con una prueba de esfuerzo
antes de entrar en un programa de actividad física para fijar el potencial de
isquemia inducible y arritmia. Además, la frecuencia cardiaca máxima alcanzable
en respuesta a una prueba de esfuerzo elemental estará considerablemente por
debajo del umbral programado en el DAI, para así, reducir al mínimo el riesgo
de descargas inapropiadas. Tras una evaluación inicial, los pacientes con DAI
pueden inscribirse en un programa de actividad física bajo la supervisión de
personal experimentado. Siguiendo estos pasos la mayoría de los pacientes
portadores de DAI podría desarrollar actividad física sin ningún tipo de
vigilancia específica salvo una correcta configuración del dispositivo, dejando
una atención especial para los pacientes con DAI de alto riesgo.
- Respuesta aeróbica al ejercicio físico en la
población portadora de DAI. El ejercicio induce el aumento de la capacidad aeróbica
en el portador de DAI. El efecto de la actividad física sobre la capacidad
aeróbica en la insuficiencia cardíaca, depende de la intensidad del ejercicio y
el uso de los betabloqueantes no impide el efecto de la actividad física sobre
del VO2max en pacientes con insuficiencia cardíaca. Vanhees et al en 2004
encontraron pequeñas pero significativas mejoras en el VO2máx en la población
de DAI, en comparación con los controles cardíacos sin DAI, incluidos en programas
de rehabilitación cardiaca. En otro estudio Belardinelli et al, en 2006 encontraron
mayores mejorías en la capacidad aeróbica en el grupo de terapia de resincronización
cardíaca en comparación con los portadores de DAI monocameral.
Aunque la mayoría de los pacientes son
revascularizados antes de entrar en un programa de entrenamiento físico, la
isquemia miocárdica puede aparecer durante el entrenamiento a alta intensidad
en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Un incremento sucesivo en intensidad
durante el programa puede así inducir formación de colaterales y mejora de la
función endotelial, que reducen la isquemia durante series de ejercicio.
- Impacto del ejercicio físico en el bienestar
psicosocial. La ansiedad y el miedo son las manifestaciones psicológicas
dominantes experimentadas por los portadores de DAI. Los síntomas depresivos
son comunes y se asocian con un aumento de mortalidad. Algunos estudios han encontrado
un efecto positivo tanto en la calidad de vida, medida con el cuestionario de
Minnesota para la insuficiencia cardiaca, como en la reducción de los síntomas
de la depresión y la ansiedad. La personalidad tipo D, ser mujer y una menor
edad se han relacionado con el desarrollo de la ansiedad crónica. Otros factores
son la percepción sobre el control de descargas por parte del paciente, así como
la predictibilidad de las descargas.
La restricción del deporte se asocia a un sentimiento
de falta de capacidad y este es uno de los aspectos negativos más importantes
de llevar un MP/DAI.
En relación con la intensidad del ejercicio, un
registro prospectivo multinacional demostró que muchos atletas con MP/DAI
pueden practicar deportes de alta intensidad e incluso de riesgo sin daño
físico y sin fracasar en la interrupción de arritmias. Aunque las descargas
ocurrieron durante y después de hacer deporte, no se registraron muertes
taquiarrítmicas, paros cardiacos resucitados o lesiones relacionadas con las
perturbaciones derivadas de la participación en deportes. La mayoría de los
atletas que recibieron choques durante la práctica deportiva eligió seguir
jugando, lo que sugiere que el impacto negativo de las crisis se ve compensado
por los beneficios de la práctica deportiva continuada para las personas. No
obstante, un individuo que experimenta múltiples descargas por arritmias
ventriculares debería abstenerse de ejercicio hasta que fuera sometido a una
evaluación y tratamiento.
Por tanto, los deportistas con MP/DAI pueden ser
considerados aptos para la participación en deportes con mayores componentes
estáticos y dinámicos si están libres de requerir terapia por arritmia
ventricular durante 3 meses. No obstante, precisan de un adecuado asesoramiento
en relación con el riesgo potencial de padecer choques inapropiados y trauma relacionado
con la activación del dispositivo.
DESFIBRILACIÓN EN PACIENTES CON DAI
En ocasiones existen fallos del dispositivo (ausencia
de intervención) que no pueden evitar una parada cardiaca y es necesario actuar
según las normas de resucitación cardiopulmonar (maniobras de reanimación
cardiopulmonar y acceso inmediato a desfibrilador).
La mayoría de los DAI actuales disponen de sistemas
transvenosos que no interfieren con la desfibrilación externa; no obstante
algunos dispositivos más antiguos pueden incorporar electrodos o parches
subcutáneos en la región apical que pueden aumentar los umbrales de desfibrilación
externa. Sea cual sea el dispositivo y su forma de implantación debe evitarse, siempre
que sea posible, la colocación de una pala en la región del generador. En
general, la posición anteroposterior es la más segura y efectiva). Este
problema es proporcional a la cantidad de energía empleada para el choque,
siendo más probable que el efecto sea definitivo cuando empleamos energías de
más de 200 julios.
Una vez solucionado el problema, deberá ser un
especialista en arritmias o entrenado en el manejo de estos dispositivos el que
compruebe el funcionamiento del DAI y los pasos posteriores a seguir.
