¿Sabes que la salud de las mujeres y los hombres muestra grandes diferencias?
En lo que me concierne, me preocupa especialmente el riesgo cardiovascular, por sus consecuencias potenciales (infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, angina de pecho, muerte súbita, arritmias) y por la capacidad de diagnosticar y prevenir a tiempo estos desenlaces. Os hago una actualización interesante, con el objetivo de facilitar la comprensión y que, si eres mujer, consideres que puedes reducir tu riesgo.
Los factores de riesgo (FR) tradicionales para
enfermedad cardiovascular (ECV), incluido el tabaquismo, afectan tanto al
hombre como a la mujer. Además de estos factores, existen otros FR (a veces no
reconocidos) que afectan específicamente a la mujer, como las alteraciones relacionadas
con el embarazo y complicaciones de fertilidad. En los países
desarrollados, hasta un tercio de las mujeres gestantes experimentan una o más
estas complicaciones del embarazo: estados hipertensivos del embarazo (EHE),
diabetes mellitus gestacional (DMG), desprendimiento de placenta, bajo peso
pretérmino, parto pretérmino (PP). El desarrollo de estas
alteraciones se acompaña de manifestaciones precoces de daño vascular, entre
ellas, la disfunción endotelial. Esta disfunción es más prevalente en mujeres
con historia de preeclampsia y abortos de repetición y puede persistir tras
estas complicaciones, lo que las predispone a complicaciones vasculares
posteriores y sirve de marcador pronóstico de ECV futura. Por otro
lado, hasta un 10% de mujeres padecen infertilidad secundaria, relacionada con
afecciones como el síndrome de ovario poliquístico (SOP), insuficiencia ovárica
prematura (IOP), endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) que han
sido relacionadas con un incremento de riesgo de ECV. La menarquia o menopausia
a edad temprana y el uso de anticonceptivos hormonales también incrementan este
riesgo.
El primer documento europeo en abordar el manejo del
riesgo cardiovascular en la perimenopausia fue publicado en 2007 como consenso
entre cardiólogos y ginecólogos. Sin embargo, la evidencia
creciente de condiciones de riesgo a lo largo de otras condiciones de
transición hormonal en la mujer justifica la necesidad de actualizar el
consenso y ampliar el espectro de las líneas potenciales de actuación tanto en
etapa reproductiva como climatérica, además del riesgo relacionado con ciertos
cánceres o transexualidad.
Acaba de publicarse
un documento consenso que
resume los acuerdos establecidos por un consejo de
expertos en cardiología, ginecología y endocrinología, en colaboración con
miembros de sociedades internacionales (International, European, British and
Dutch Menopause Societies). El objetivo es servir a la comunidad clínica como
guía para la aproximación y manejo de la salud cardiovascular durante la
transición de la menopausia, trastornos del embarazo y otras condiciones
ginecológicas según la evidencia existente y la mejor práctica actual.
El trabajo condensa en 18 páginas casi 300
referencias que estructura en 12 escenarios. Cada uno de ellos se concreta en
varios puntos clave que pasamos a resumir.
1.-Menopausia, factores de riesgo cardiovascular y
enfermedad arterial coronaria
La menopausia se asocia con adiposidad central,
resistencia insulínica y un perfil lipídico proaterogénico que hace de especial
importancia considerar:
Valoración y manejo de perfil lipídico y cifras
tensionales durante la transición a la menopausia según establecido en guías de
prevención cardiovascular.
El control y automedición de cifras tensionales
es necesario en mujeres que han padecido EHE (incluida preeclampsia).
Las comorbilidades inflamatorias relacionadas
con enfermedades de naturaleza reumatológica/endocrina (artritis reumatoide,
lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípico, síndrome de Sjogren,
disfunción tiroidea, entre otras) incrementan el riesgo cardiovascular en torno
a la menopausia, y deben ser tomados en consideración durante el asesoramiento
y evaluación clínica.
2.-Estilo de vida en la menopausia
En este apartado se expone la asociación de cambios
hormonales con conductas de hiperfagia, conductas alimentarias erróneas y ánimo
depresivo.
El manejo adecuado de la salud durante la
menopausia debe contemplar una correcta adherencia a estilos de vida saludable,
con pautas alimentarias saludables y actividad física regular.
Los síntomas climatéricos pueden interferir con
las capacidades laborales y merecen atención por parte de empleadores y
empresarios. No está justificada de forma rutinaria la terapia hormonal
sustitutiva (THS), pero los cambios vasomotores propiciados por el ejercicio
físico pueden tener un impacto favorable.
3.-Síntomas vasomotores y riesgo cardiovascular
En este apartado se exponen los puntos clave que
relacionan síntomas vasomotores con una fisiopatología que incrementa el riesgo
cardiovascular a través de la disfunción endotelial y la aterosclerosis
subclínica, incluyendo:
4.-Terapia hormonal en la menopausia (THM) según
la iniciativa Women’s Health
Bajo este epígrafe, los autores resumen las
evidencias disponibles en relación a la THM agrupando resultados clínicos según
tipo de sustitución (estrógenos/progestágenos), momento de inicio (edad/tiempo
en relación a la aparición de la menopausia), forma de administración (oral,
transdérmico, vaginal) y objetivo clínico (grosor íntima media, infarto de
miocardio, muerte, ingreso por insuficiencia cardiaca, etc.). Esta terapia no
está exenta de riesgos, generalmente de tipo trombótico, pero no exclusivos. Se
incluye una tabla resumen en el propio documento que resulta esclarecedora. Las
recomendaciones consensuadas son:
La THM está indicada para el alivio de síntomas
relacionados con la menopausia.
La depresión puede mejorar con la utilización profiláctica
de THM.
Los regímenes de THM en cuanto a dosis, tipos y
edad de inicio son cruciales para conseguir un adecuado balance de eficacia y
seguridad.
Antes de iniciar THM, es necesario realizar una
valoración de riesgo cardiovascular.
Cuando hay dudas sobre la categoría de riesgo
cardiovascular individual, puede considerarse la medición de calcio arterial
coronario mediante tomografía compuretizada.
No se recomienda administrar THM en mujeres con
elevado riesgo cardiovascular o tras un evento cardiovascular
No se recomienda iniciar THM en mujeres
asintomáticas.
5.-Insuficiencia ovárica prematura
La IOP es un ámbito de difícil manejo por la escasa
evidencia disponible para su manejo, tal y como se detalla en el documento. Los
autores explican cómo acontece un envejecimiento prematuro con menor capacidad
de reparación del ADN y fisiopatología que lleva a riesgo cardiovascular,
alteración metabólica (perfil lipídico desfavorable, alteración de la
homeostasis de la glucosa), disfunción endotelial, pero también riesgo de
osteoporosis y predisposición a algunos tipos de cáncer. Los puntos a resaltar:
La menopausia precoz se asocia con mayor riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular
Las mujeres con IOP y menopausia precoz (<45 años) deben recibir asesoramiento indivicualizado de FR cardiovascular.
Se recomienda THS en mujeres con IOP hasta la edad media de menopausia.
La consideración de THS en mujeres con menopausia precoz debe hacerse de forma individualizada.
La predisposición genética a IOP también podría
incrementar el riesgo de cáncer.
6.-Trastornos relacionados con el embarazo y
riesgo cardiovascular
Este apartado exhibe puntos interesantes acerca de
cada una de las siguientes alteraciones
6a) Abortos de repetición
La perdida recurrente (más de dos, consecutivas o no)
de feto antes de las 24 semanas puede asociarse a condiciones que conllevan una
mayor carga de FR riesgo cardiovascular (tradicionales o no: i.r. síndrome
antifosfolípido) y una fisiopatología desfavorable que parte de una función
endotelial alterada.
Es imprescindible incluir la historia gestacional
dentro de la evaluación de riesgo cardiovascular para tener en cuenta esta
condición y las alteraciones asociadas.
6b) Parto pretérmino
Muchos PP están propiciados por complicaciones del
embarazo (i.e. EHE o preclampsia), y las mujeres con antecedente de PP duplican
su riesgo cardiovascular a lo largo de la vida. No se recomienda un seguimiento
específico de estas mujeres, pero sí intensificar el manejo con un abordaje
agresivo de los FR modificables.
6c) Estados hipertensivos del embarazo
La extensión del presente documento no permite
ahondar en cada una de las entidades que integran los EHE, pero sí reconoce su
elevada incidencia y riesgo de complicaciones obstétricas. El mensaje
fundamental es la necesidad de un abordaje de la hipertensión antes, durante y
tras la gestación, especialmente en las mujeres con antecedente de
preeclampsia/síndrome HELLP, por la posibilidad de desarrollar hipertensión y
ECV en el futuro.
Se recomienda considerar medidas de prevención cardiovascular
secundaria en mujeres con antecedentes de EHE, así como automedida de presión
arterial.
6d) Diabetes mellitus gestacional
La DMG, definida como desarrollo de una alteración de
la homeostasis de la glucosa por primera vez durante el embarazo, afecta a un
7% de mujeres gestantes y puede llevar a una diabetes futura en el 10% de los
casos. Además, parece haber una relación entre EHE y DMG. Todo ello lleva a
recomendar una evaluación de esta alteración mediante sobrecarga oral de
glucosa (SOG) entre las semanas 4 y 12 tras el parto en toda mujer con
antecedente de DMG, y repetirlo con una periodicidad anual-trianual. Además, se
recomienda considerar medidas de prevención cardiovascular secundaria en
mujeres con antecedentes de DMG.
6e) Embarazo en mujeres con riesgo cardiovascular
elevado
Cada vez es más frecuente que las mujeres tengan
embarazos a edades más elevadas, con el subsiguiente incremento de riesgo
cardiovascular. El riesgo de complicaciones cardiovasculares (infarto, ictus,
insuficiencia cardiaca) durante el embarazo ha sido documentado en diferentes
estudios. Aunque no se traduce en una mayor mortalidad cardiovascular durante
el embarazo, sí se asocia a otras alteraciones que pueden afectar tanto a la
salud de la madre (EHE, DMG) como del feto (bajo peso al nacer, PP).
Esto hace imperativo un adecuado control de FR en todos los casos y, en
especial, en mujeres con antecedente de eventos cardiovasculares.
7.-Alteraciones hormonales y riesgo cardiovascular
Dentro de este apartado, se desglosa con mayor
amplitud el SOP, por su mayor evidencia científica, pero se incluyen otra serie
de condiciones, todas ellas tributarias de medidas de modificación de estilos
de vida y alimentación.
7a) Síndrome de ovario poliquístico
Las alteraciones endocrino-metabólicas asociadas a
SOP hacen necesario que la gestante con antecedente de esta condición tenga una
valoración de riesgo cardiovascular que incluya específicamente medición
regular de presión arterial, SOG previo al embarazo, perfil lipídico y cribado
de DMG durante el embarazo.
7b) Otras condiciones ginecológicas crónicas que
pueden asociar incremento de riesgo cardiovascular incluyen: IOP, hipogonadismo
hipogonadotropo, endometriosis, fibromas uterinos e histerectomía con
preservación ovárica antes de los 50 años.
8.-Contracepción en mujeres con alto riesgo
cardiovascular
La mujer que decide tomar medidas de control de
embarazo debe recibir una evaluación y asesoramiento individualizado en todos
los casos. De forma particular, en la que presenta un riesgo cardiovascular
elevado se recomienda:
Evitar píldora anticonteptiva (PA) combinada en
mujetes con antecedentes de trombosis venosa, tromboembolismo pulmonar o ictus.
El uso de PA está contraindicado en mujeres
mayores de 35 años que fuman y en mujeres con dislipemia severa u obesidad.
Los annticonceptivos a base de progestágenos
pueden ser administrados vía oral, subcutánea o intrauterina en mujeres con
alto riesgo cardiovascular.
9.-Enfermedad cardiovascular y sangrado uterino
Es interesante la inclusión de este apartado, dada la
necesidad de abordar posibles sangrados uterinos en mujeres con uso de terapia
antitrombótica (antiagregante/anticoagulante) relacionada con enfermedad
cardiaca congénita, valvulopatías, cardiopatía isquémica o fibrilación
auricular. Las recomendaciones se hacen en base a dos referencias
bibliográficas, y por tanto deben ser leídas con cautela, pero se considera
que:
El sangrado uterino en mujeres con necesidad de
tratamiento antitrombótico debe tener un seguimiento combinado con médico
general y ginecólogo
Las utilización de dispositivos uterinos con
liberación continua de levonogestrel son una opción segura en estas mujeres,
tanto como método contraceptivo como para el manejo de hemorragias uterinas.
10.-Riesgo cardiovascular en mujeres con mutación
del BRCA 1/2 o tras cáncer de mama
Dentro de este epígrafe se incluyen dos condiciones
diferenciadas, pero ambas comparten un incremento de riesgo cardiovascular
susceptible de valoración y manejo individualizado.
10a) Riesgo cardiovascular en mujeres con
mutaciones BRCA 1/2 tras salpinguectomía
El riesgo de cáncer de mama familiar por mutaciones
BRCA 1/2 se asocia a riesgo de cáncer de ovario, lo que lleva a una
salpinguectomía con doble anexiotomía profiláctica. Esto genera un estado de
menopausia iatrogénica que incrementa de por sí el riesgo cardiovascular. En
este escenario, la administración temporal (hasta 4 años) de THS no incrementa
el riesgo de cáncer de mama y reduce los riesgos a largo plazo de la menopausia
precoz. En algunos casos de bajo riesgo de cáncer de mama, la THS podría
extenderse hasta la edad natural de la menopausia.
10b) Terapia hormonal de menopausia tras cáncer de
mama
Existen aún muchas cuestiones por resolver en torno
al manejo de síntomas climatéricos de mujeres que han padecido cáncer de mama. De
forma general, el uso de THM debe ser individualizado y se recomienda
reservarlo para casos de síntomas refractarios a otras medidas no hormonales
(medidas de estilo de vida, ISRS, clonidina, gabapentina, venlafaxina, etc). Se
debería ser especialmente restrictivo en aquellos casos de cáncer de mama con
receptores hormonales positivos.
11.-Salud sexual, menopausia y enfermedad
cardiovascular
La disfunción sexual femenina ha sido infravalorada
durante largo tiempo, por lo que la inclusión de la misma en el documento
resulta muy positiva. Las manifestaciones de la misma pueden darse en forma de
pérdida de libido, dispareunia o alteraciones del orgasmo. A diferencia de la
disfunción sexual masculina, no se ha establecido un claro vínculo de estas
manifestaciones y un incremento de riesgo o ECV. Sin embargo, es evidente que
se necesita una investigación más profunda que permita clarificar mecanismos
relacionados con estas alteraciones, así como potenciales riesgos
(cardiovasculares o no) y opciones de manejo.
Varias opciones aprobadas para el manejo de
disfunción sexual masculina han fracasado o presentan efectos secundarios importantes
en mujeres. La utilización de parches transdérmicos de testosterona en mujeres
con ECV establecida no es recomendable por falta de datos de seguridad.
12.-Riesgo de enfermedad cardiovascular en terapia
de cambio de sexo en mujeres y personas transgénero
La inclusión de este tipo de condiciones es necesaria
desde un punto de vista académico, si bien afecta a un escaso porcentaje de la
población adulta (0,6%), que hace que la evidencia disponible sea relativamente
escasa. No obstante, es una población en la que pueden coexistir otra serie de
FR. Las recomendaciones establecidas en el presente documento contemplan:
Las personas transgénero presentan un aumento de
riesgo de ECV
El riesgo de tromboembolia en mujeres
transgénero se incrementa con el tiempo
El tratamiento con parches transdérmicos de
estrógenos es preferible al tratamiento oral
En definitiva, es un documento que merece la pena conocer y revisar, así
como considerar ahondar en las referencias bibliográficas que sostienen las
recomendaciones incluidas. No obstante, en relación a dichas referencias, cabe
puntualizar:
.-Las guías de prevención cardiovascular referenciadas en este documento
son de 2016; posteriormente fueron publicados documentos de manejo de
hipertensión arterial (2018), diabetes, prediabetes y enfermedad cardiovascular
(2019) y control lipídico (2019).
.-La actividad y ejercicio físico en la mujer, especialmente en la
menopausia, debe incluir componente de resistencia muscular. Las guías
recientemente publicadas sobre cardiología del deporte y ejercicio en
pacientes con enfermedad cardiovascular contemplan específicamente las
recomendaciones al respecto en el embarazo y la menopausia.
.-Las recomendaciones sobre manejo de hipertensión arterial recogen
adecuadamente las guías y documentos consenso disponibles hasta 2018. Una
reciente actualización publicada en Clinics in Perinatology (2019) y en e-Journal of Cardiology Practice son de interesante
lectura para ahondar en su conocimiento y poder abordar un problema cada vez
más frecuente.
.-Se echa en falta mención a la miocardiopatía periparto y el abordaje de
la insuficiencia cardiaca en este escenario.
.-Es interesante la aproximación que se establece a la terapia hormonal y
otros factores relacionados con el cáncer de mama. Sin embargo, no se menciona
el papel de la cardiotoxicidad, su potencial abordaje y seguimiento.
Os dejo la información del artículo completo:
Título: Cardiovascular
health after menopause transition, pregnancy disorders, and other gynaecologic
conditions: a consensus document from European cardiologists, gynaecologists, and
endocrinologists
Autores: Maas AHEM, Rosano G, Cifkova R, Chieffo A, van Dijken D,
Hamoda H, Kunadian V, Laan E, Lambrinoudaki I, Maclaran K, Panay N, Stevenson
JC, van Trotsenburg M, Collins P.
Enlace internet:
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa1044
Cita: Maas AHEM, Rosano G, Cifkova R,
Chieffo A, van Dijken D, Hamoda H, et al. European Heart Journal (2021) 00, 1–18. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa1044.
Online ahead of print. PMID:
33495787
