DEPORTE Y DISPOSITIVOS INTRACARDIACOS:
¿SON COMPATIBLES?
Las indicaciones de implante de marcapasos (MP) o desfibriladores implantables (DAI) en deportistas no difieren de las de la población general, pero en ningún caso el deseo de deportista de continuar con su práctica deportiva es la indicación primaria de uso de DAI.
La actividad física ha demostrado importantes beneficios a nivel de la capacidad física y sobre los aspectos psicosociales y la calidad de vida de la población general y, en particular, personas con afectación cardiovascular. Uno de los beneficios de la rehabilitación cardiaca es la disminución de síntomas ansiosos y depresivos. Existen evidencias de que una actividad física más que moderada puede ser segura y beneficiosa en portadores de dispositivos. No está justificada una recomendación general en contra de los deportes de competición para todos los pacientes con MP o DAI, pero tampoco se puede sugerir que todos los deportes son seguros para ellos.
ACTIVIDAD
FÍSICA GENERAL
En general, los individuos portadores de MP no presentan restricciones para la práctica deportiva de competición, excepto deportes con riesgo de colisión en aquellos dependientes de MP. En los no dependientes se permite la participación en estos deportes siempre que el deportista entienda y acepte el riesgo de daño del dispositivo, considerando llevar equipo de protección.
La seguridad de la actividad deportiva en pacientes portadores de DAI no está bien establecida. Las recomendaciones más recientes sobre la actividad física en pacientes portadores de DAI fueron publicadas en octubre de 2015 por la American Heart Association and American College of Cardiology (Zipes DP et al, 2015). Estas recomendaciones no sustituyen a las propias de la patología basal del paciente y los pacientes con arritmia deben conocer la que la actividad física aumenta la frecuencia cardiaca y modifica algunas condiciones del organismo (hidratación, niveles de iones, etc), capaces de influir en la producción de arritmias.
Es importante que las personas que llevan un dispositivo lean la guía de paciente portador de marcapasos o desfibrilador que se les entrega en el hospital, y que siempre lleven consigo el carnet europeo que les identifica (con parámetros del implante y datos del dospositivo).
Las actividades deportivas no están permitidas en las seis semanas siguientes al implante del dispositivo y preferiblemente siempre después de la realización de una ergometría. Cuando se produce una descarga del DAI (apropiada o inapropiada) se recomienda un periodo de seis semanas de inactividad para comprobar los efectos de nuevos tratamientos o nuevas programaciones.
Las recomendaciones sobre estos pacientes incluyen:
- Se deben evitar los deportes de contacto por riesgo de fractura o dislocación del cable y dispositivo.
- Movimientos extremos del brazo homolateral pueden incrementar el riesgo de fractura y dislocación del cable por lo que se debería evitar estos movimientos al menos durante las seis semanas después del implante.
- En muchas ocasiones existe un periodo de latencia entre el inicio de la arritmia y la terapia del MP/DAI, por lo que deben evitarse los deportes durante los cuales la disnea o el síncope pueda exponer a los pacientes a otros riesgos adicionales (caídas de altura, actividades de montaña no acompañado, ahogamiento…).
- Se deben evitar deportes con exposición a campos electromagnéticos, aunque es extremadamente raro.
- El ejercicio físico en pacientes jóvenes puede inducir taquicardia sinusal que en muchas ocasiones supera el umbral de desfibrilación y origina descargas inapropiadas que producen dolor y problemas psicológicos como ansiedad y falta de descanso, lo que puede condicionar incluso aversión al desfibrilador. Por ello, es muy importante ajustar la configuración del dispositivo y recomendar una actividad física con un nivel de intensidad por debajo de la frecuencia cardiaca del umbral de desfibrilación. La monitorización no invasiva de la frecuencia cardiaca durante el ejercicio pude ser útil para el ajuste del dispositivo. Si la taquicardia sinusal actúa como desencadenante de terapias inapropiadas, se le deben dar instrucciones claras al paciente sobre como limitar su actividad o sobre el uso de betabloquentes.
- Muchas condiciones estructurales o arritmogénicas pueden incrementar el riesgo de arritmias auriculares, con el consecuente riesgo de descargas inapropiadas por respuesta ventricular rápida. Por lo que se deben tener en cuenta para la instauración de terapias antiarrítmicas o bradicardicas.
- Se podría considerar la implantación de DAI bicamerales con cable auricular para incrementar la especificidad de la detección de arritmias ventriculares con la información del cable auricular. Aunque algunos estudios indican que no existen diferencias significativas en la incidencia de descargas inapropiadas y la presencia de dos cables durante largos seguimientos pueden incrementar el riesgo de complicaciones relacionados con los mismos.
DEPORTE
DE COMPETICIÓN
Algunos datos aportados recientemente afirman que incluso la actividad competitiva puede ser segura, siempre que se realice una evaluación cuidadosa de la patología de base y se adecue el nivel de actividad a la programación del dispositivo. Las decisiones sobre este tipo de actividad se deben individualizar y adaptarla a cada tipo de paciente y a cada deporte.
Se destacan tres aspectos fundamentales:
- Riesgo de arritmias durante el ejercicio: seguridad y viabilidad del ejercicio físico en pacientes con DAI. La incidencia de eventos cardiovasculares durante los programas de actividad física programada en la población con enfermedad coronaria es muy baja, pero los pacientes con DAI tienen un mayor riesgo de complicaciones arrítmicas. Todos los pacientes con un DAI deben ser evaluados con una prueba de esfuerzo antes de entrar en un programa de actividad física para fijar el potencial de isquemia inducible y arritmia. Además, la frecuencia cardiaca máxima alcanzable en respuesta a una prueba de esfuerzo elemental estará considerablemente por debajo del umbral programado en el DAI, para así, reducir al mínimo el riesgo de descargas inapropiadas. Tras una evaluación inicial, los pacientes con DAI pueden inscribirse en un programa de actividad física bajo la supervisión de personal experimentado. Siguiendo estos pasos la mayoría de los pacientes portadores de DAI podría desarrollar actividad física sin ningún tipo de vigilancia específica salvo una correcta configuración del dispositivo, dejando una atención especial para los pacientes con DAI de alto riesgo.
- Respuesta aeróbica al ejercicio físico en la población portadora de DAI. El ejercicio induce el aumento de la capacidad aeróbica en el portador de DAI. El efecto de la actividad física sobre la capacidad aeróbica en la insuficiencia cardíaca, depende de la intensidad del ejercicio y el uso de los betabloqueantes no impide el efecto de la actividad física sobre del VO2max en pacientes con insuficiencia cardíaca. Vanhees et al en 2004 encontraron pequeñas pero significativas mejoras en el VO2máx en la población de DAI, en comparación con los controles cardíacos sin DAI, incluidos en programas de rehabilitación cardiaca. En otro estudio Belardinelli et al, en 2006 encontraron mayores mejorías en la capacidad aeróbica en el grupo de terapia de resincronización cardíaca en comparación con los portadores de DAI monocameral.
Aunque la mayoría de los pacientes son revascularizados antes de entrar en un programa de entrenamiento físico, la isquemia miocárdica puede aparecer durante el entrenamiento a alta intensidad en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Un incremento sucesivo en intensidad durante el programa puede así inducir formación de colaterales y mejora de la función endotelial, que reducen la isquemia durante series de ejercicio.
- Impacto del ejercicio físico en el bienestar psicosocial. La ansiedad y el miedo son las manifestaciones psicológicas dominantes experimentadas por los portadores de DAI. Los síntomas depresivos son comunes y se asocian con un aumento de mortalidad. Algunos estudios han encontrado un efecto positivo tanto en la calidad de vida, medida con el cuestionario de Minnesota para la insuficiencia cardiaca, como en la reducción de los síntomas de la depresión y la ansiedad. La personalidad tipo D, ser mujer y una menor edad se han relacionado con el desarrollo de la ansiedad crónica. Otros factores son la percepción sobre el control de descargas por parte del paciente, así como la predictibilidad de las descargas.
La restricción del deporte se asocia a un sentimiento de falta de capacidad y este es uno de los aspectos negativos más importantes de llevar un MP/DAI.
En relación con la intensidad del ejercicio, un registro prospectivo multinacional demostró que muchos atletas con MP/DAI pueden practicar deportes de alta intensidad e incluso de riesgo sin daño físico y sin fracasar en la interrupción de arritmias. Aunque las descargas ocurrieron durante y después de hacer deporte, no se registraron muertes taquiarrítmicas, paros cardiacos resucitados o lesiones relacionadas con las perturbaciones derivadas de la participación en deportes. La mayoría de los atletas que recibieron choques durante la práctica deportiva eligió seguir jugando, lo que sugiere que el impacto negativo de las crisis se ve compensado por los beneficios de la práctica deportiva continuada para las personas. No obstante, un individuo que experimenta múltiples descargas por arritmias ventriculares debería abstenerse de ejercicio hasta que fuera sometido a una evaluación y tratamiento.
Por tanto, los deportistas con MP/DAI pueden ser considerados aptos para la participación en deportes con mayores componentes estáticos y dinámicos si están libres de requerir terapia por arritmia ventricular durante 3 meses. No obstante, precisan de un adecuado asesoramiento en relación con el riesgo potencial de padecer choques inapropiados y trauma relacionado con la activación del dispositivo.
DESFIBRILACIÓN EN PACIENTES CON DAI
En ocasiones existen fallos del dispositivo (ausencia de intervención) que no pueden evitar una parada cardiaca y es necesario actuar según las normas de resucitación cardiopulmonar (maniobras de reanimación cardiopulmonar y acceso inmediato a desfibrilador).
La mayoría de los DAI actuales disponen de sistemas transvenosos que no interfieren con la desfibrilación externa; no obstante algunos dispositivos más antiguos pueden incorporar electrodos o parches subcutáneos en la región apical que pueden aumentar los umbrales de desfibrilación externa. Sea cual sea el dispositivo y su forma de implantación debe evitarse, siempre que sea posible, la colocación de una pala en la región del generador. En general, la posición anteroposterior es la más segura y efectiva). Este problema es proporcional a la cantidad de energía empleada para el choque, siendo más probable que el efecto sea definitivo cuando empleamos energías de más de 200 julios.
Una vez solucionado el problema, deberá ser un especialista en arritmias o entrenado en el manejo de estos dispositivos el que compruebe el funcionamiento del DAI y los pasos posteriores a seguir.
